Numeral 9 — NOM-013-SSA2-2015, Para la prevención y control de enfermedades bucales

9 Expediente clínico

En concordancia con la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 3.1, del Capítulo de Referencias de

esta Norma. Indica que el expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención

médica ambulatoria independiente o no ligada a un establecimiento hospitalario, se ajusta rá a lo dispuesto en

esta norma.

9.1 El expediente clínico debe contar como mínimo con los siguientes documentos:.

9.1.1 Identificación del consultorio o unidad. Especificar: nombre, tipo y ubicación.

9.1.2 Nombre del estomatólogo.

9.1.3 Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de. residencia.

9.1.4 Fecha: día, mes, año.

9.2 Realizar la Historia clínica la cual deberá contener:.

9.2.1 Interrogatorio.

9.2.2 Padecimiento actual. Motivo de la consulta. Registrar en los términos expresados por el paciente, sin. modificaciones ni abreviaturas.

9.2.2.1 Factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita y labora, tipo de vivienda,. nivel socioeconómico, zona geográfica, servicios intradomiciliarios, servicios de salud, hábitos de higiene, de

alimentación, ocupación.

9.2.2.2 Antecedentes heredo-familiares.

9.2.2.3 Antecedentes personales patológicos. Investigar uso y dependencia al tabaco, alcohol y a otras. sustancias psicoactivas o fármaco-dependencias.

9.2.2.4 Padecimientos sistémicos y bucales previos, indicar institución, médico o estomatólogo tratante.

9.2.2.5 Antecedentes personales no patológicos.

9.2.2.6 Aparatos y sistemas.

9.2.2.7 Exploración física dirigida a: cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales, peso y talla.

9.2.2.8 Llenar odontograma inicial y periodontograma, de acuerdo a la nomenclatura de la Federación. Dental Internacional, debe referirse a la situación en la que se presenta el paciente.

9.2.2.9 Elaborar un odontograma y periodontograma de seguimiento en el que se irá registrando el. tratamiento efectuado en cada cita, quedando registradas las condiciones en que se da de alta, misma que

debe ser firmada por el paciente o representante legal.

9.2.2.10 Solicitar estudios auxiliares de diagnóstico, en caso de que se requieran, los cuales deben incluir. interpretación, nombre y firma legible del responsable y quedar registrados en el expediente clínico.

9.2.2.11 Diagnóstico. De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades.

9.2.2.12 Elaborar plan de tratamiento y especificar las acciones o procedimientos clínicos en cada fase.

9.2.2.13 Fecha de la primera consulta y de las citas subsecuentes.

9.2.2.14 Nombre y firma del estomatólogo y del paciente o representante legal.

9.3 Notas de evolución. Se debe elaborar cada vez que el estomatólogo proporcione atención a la/el. paciente y debe incluir por lo menos:

9.3.1 Fecha y actividad realizada.

9.3.2 Evolución y actualización del cuadro clínico.

9.3.3 Signos vitales. Realizar en todo/a paciente y registrar al elaborar la historia clínica y al inicio de cada. cita o procedimiento a criterio del estomatólogo.

9.3.4 Diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

9.3.5 Incluir la interpretación y resultados de estudios o auxiliares de diagnóstico que hayan sido. solicitados.

9.3.6 Tratamiento, indicaciones terapéuticas y estomatológicas; en el caso de medicamentos señalar el. principio activo, presentación, dosis, vía de adminis tración, periodicidad y duración, así como posibles efectos

adversos e incluir en la historia clínica.

9.3.7 Nombre y firma del estomatólogo, del paciente o su representante legal.

9.4 Nota de interconsulta (en caso de que se requiera), debe elaborarla el estomatólogo y constar de:.

9.4.1 Nombre a quien se dirige.

9.4.2 Criterios de diagnóstico.

9.4.3 Estudios de gabinete y laboratorio.

9.4.4 Sugerencias de diagnóstico y tratamiento. Solicitud de indicaciones para su manejo estomatológico.

9.5 Nota de refere ncia. De requerirse, debe ser elaborada por el estomatólogo y anexar copia del. resumen clínico del paciente y terapéutica empleada, si la hubo. Además de:

9.5.1 Datos generales de quién envía.

9.5.2 Datos generales de a quién se envía.

9.5.3 Motivo de envío y diagnóstico presuntivo.

9.6 Carta de consentimiento informado.

9.6.1 Debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es revocable mientras no inicie. el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar un procedimiento cuando ell o implique mayor riesgo

que beneficio al paciente.

9.6.2 El estomatólogo debe elaborar otra carta de consentimiento informado, en caso de modificar el plan. de tratamiento. Expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica.

9.6.3 Señalar que se explicaron diferentes alternativas de tratamiento.

9.6.4 Marcar que puede ser revocable siempre y cuando no inicie el procedimiento.

9.6.5 Indicar que después de explicar procedimientos, el paciente elige el procedimiento clínico que se. detalla a realizar.

9.6.6 Informar y anotar que existen riesgos imprevistos que pueden alterar el buen resultado del. tratamiento.

9.6.7 Especificar que siempre se buscará el bienestar, seguridad y calidad de los procedimientos clínicos. realizados.

9.6.8 Establecer que no obl iga al estomatólogo a realizar un procedimiento cuando ello implique mayor. riesgo que beneficio al paciente.

9.6.9 La Carta de consentimiento informado debe contar como mínimo:.

9.6.9.1 Nombre del paciente.

9.6.9.2 Nombre de la institución.

9.6.9.3 Nombre del estomatólogo.

9.6.9.4 Descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen.

9.6.9.5 Molestias y riesgos más importantes por su frecuencia y/o gravedad.

9.6.9.6 Beneficios esperados con su grado aproximado de probabilidad.

9.6.9.7 Alternativas factibles (excluyendo los tratamientos inútiles).

9.6.9.8 Curso espontáneo del padecimiento sin tratamiento, y consecuencias de ello. Opiniones y. recomendaciones del estomatólogo.

9.6.9.9 Lugar y fecha donde se emite.

9.6.9.10 Autorización al estomatól ogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto. autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripción.

9.6.9.11 Nombre completo y firma del estomatólogo, paciente y un testigo. Ver propuesta en el Apéndice B. Informativo.

9.7 Hoja de egreso voluntario o alta.

9.7.1 Debe realizarse cuando el paciente decide no continuar con la atención del estomatólogo con plena. conciencia de las consecuencias que dicho acto pudiera originar y debe integrarse conforme a lo señalado en

la Norma Oficial Mexicana citada en el punto 3.1, del Capítulo de Referencias, de esta Norma.