Numeral 19.3.3.2 — NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

19.3.3.2 La carta de consentimiento informado para efec tuar procedimientos de transfusión autóloga

deberá incluir la información siguiente:

a) Nombre, ubicación y, en su caso, nombre de la in stitución a la que pertenece el banco de sangre,

servicio de transfusión o establecimiento de atención médica que efectuará el procedimiento;

b) Nombre o título del documento;

c) Nombre, sexo, edad, domicilio, ocupación y estado civil del paciente;

d) El diagnóstico de probabilidad o certeza;

e) El o los procedimientos de transfusión autóloga que se efectuarán;

f) Los objetivos del procedimiento, beneficios y posibles riesgos, reacciones o efectos adversos que

pudieran presentarse;

g) Los volúmenes de sangre o componentes sanguíneos que se pretendan extraer;

h) En su caso, las soluciones o fármacos que fuesen a usarse y su propósito, incluyendo la

identificación de aquellos que estén en el proceso de evaluación experimental, así como la

información sobre toxicidad, efectos secundarios, dosis, tiempo y costo del procedimiento;

i) Información sobre la posibilidad de que se requiera el uso de sangre o componentes sanguíneos

alogénicos;

j) Tratándose de procedimientos de transfusión aut óloga mediante depósito previo, la carta de

consentimiento incluirá además lo siguiente:

- Información sobre las determinaciones analíticas que se efectuarán, especificando los análisis para

la detección de enfermedades infecciosas transmisibles por transfusión y en la eventualidad que

resultasen anormales, la necesidad de excluirlo del pr ocedimiento, del destino final que se dará a la

sangre o componentes sanguíneos colectados y sobre la posibilidad de futuras citas para la

obtención de muestras sanguíneas adicionales, y

- Las recomendaciones para después de cada extracción (véase inciso g del apartado anterior);

k) Las declaraciones siguientes:

- Que recibió información a su satisfacción sobre los riesgos y beneficios del procedimiento de

transfusión autóloga;

- Que leyó y entendió la información y el material educativo que le fue proporcionado;

- Que se le brindó la oportunidad de hacer preguntas y que éstas fueron contestadas

satisfactoriamente por un profesional capacitado;

- En procedimientos de autotransfusión por depósito previo, que consiente la realización de las

pruebas de detección de enfermedades infecciosas transmisibles por transfusión y que, de resultar

anormales, será excluido del procedimiento y del destino final de las unidades de sangre o

componentes recolectados, y

- Que por propia voluntad y con pleno conocimiento de causa consiente el procedimiento de que se

trate y que autoriza al personal de salud para la atención de contingencias derivadas del acto

consentido, atendiendo al principio de autoridad prescriptiva;

l) En caso de pacientes menores o incapaces de otorgar el consentimiento incluirá lo siguiente:

- El nombre, sexo, edad, domicilio, ocupación y estado civil de quien otorga el consentimiento, y

- El vínculo con el paciente que le permite ejercer tal derecho y la causa por la que lo ejerce;

m) Firma o huella dactilar del paciente o, en su caso, del otorgante del consentimiento, y

n) Lugar y fecha en que se emite.

La carta de consentimiento informado para procedimientos de hemodilución aguda preoperatorio o

recuperación sanguínea perioperatoria, podrá ser en formatos independientes o estar incluidos en el

documento en el que el paciente consiente el procedimiento quirúrgico de que se trate.