Apéndice A — NOM-026-NUCL-2011, Vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.

APENDICE A (Normativo)

FICHA DE REGISTRO PARA CANDIDATOS Y PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO

A.1 Datos generales del trabajador

Lugar y fecha: _________________________________

Fotografía

Pulgar izquierdo Pulgar derecho

Huellas dactilares

_____________________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

___________________ Femenino  Masculino 

Edad Sexo

______________________________________ ________/_________/________

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

RFC CURP

_____________________________________________________________________________________

Escolaridad máxima

Dirección particular:

_____________________________________________________________________________________

Calle Número Colonia

_____________________________________________________________________________________

Ciudad Código Postal Estado Teléfono particular

Area de trabajo propuesta: _______________________________________________________________

Cargo propuesto: ______________________________________________________________________

Teléfono de la empresa contratante: ________________________

A.2 Para los candidatos a POE, el Encargado de Seguridad Radiológica deberá anexar a la ficha de

registro anterior, un escrito libre, detallando los siguientes aspectos:

A.2.1 El puesto de trabajo que ocupará el candidato, nombre de la empresa, dirección y teléfonos;

antecedentes de estudios diagnósticos o tratamie ntos con radiaciones ionizantes (en caso

de conocer la dosis impartida, indicarla); una descripción detallada del riesgo asociado al

puesto que ocupará (irradiación y/o contaminación); tiempo de permanencia en el puesto del

trabajo con exposición al riesgo (continuo, ocas ional, temporal); las medidas de protección

que son utilizadas; también se deberán indica r otros riesgos presentes en el puesto de

trabajo diferentes a la radiación ionizante ( químicos, infecto-contagiosos, industriales,

metalúrgicos, etc.).

A.2.2 Si el candidato ha trabajado con fuentes de r adiación ionizante, detallar los datos generales

de su último trabajo como: nombre de la empresa, cargo, teléfonos y periodo del trabajo,

tipos de radiaciones a las que ha estado expuesto, tipos de fuentes con las que ha trabajado

e indicar el equivalente de dosis efectiva anual recibido y el equivalente de dosis efectiva

acumulada total en mSv, así como los cambios de lugares de trabajo explicando el motivo.

_________________________________________________________________________

Nombre y firma del candidato a personal ocupacionalmente expuesto

_________________________________________________________________________

Nombre y firma del Encargado de Seguridad Radiológica o del Representante Legal