SEGURO DE GASTOS MEDICOS. PADECIMIENTOS ANTERIORES.

Cuando en un contrato de seguro de gastos médicos se estipula que la aseguradora no está obligada a pagar cualquier gasto que resulte del tratamiento médico o quirúrgico de padecimientos existentes en la fecha de la expedición de la póliza, esto claramente significa que se están asegurando posibles riesgos futuros, es decir, riesgos que puedan darse o no. Y cuando se trata de un padecimiento que ya existía antes del contrato, es claro que se trata de un siniestro ya actualizado y no de un riego aleatorio futuro. En consecuencia, no podría aceptarse la interpretación que sostiene que sólo quedan excluidos del seguro los padecimientos preexistentes que dolosamente ocultó el asegurado a la asegurada, pues no se trata aquí de sancionar ese posible dolo, sino de establecer el contrato, por su esencia, sobre riesgos futuros aleatorios y no sobre riesgos actualizados previamente. Es decir, lo aleatorio del contrato debe depender de circunstancias objetivas, y no de conocimientos subjetivos de aquellas circunstancias. Sin embargo, cabe decir que sería una interpretación demasiado rigorista de la cláusula la que eliminase de cobertura cualquier gasto ocasionado por un padecimiento que tuviera su origen con anterioridad a la expedición de la póliza. Es posible que un padecimiento congénito permita a quien lo padece vivir normalmente, sin crearle mayores problemas médicos o quirúrgicos. Y es posible que un padecimiento de esa naturaleza, por cualquier eventualidad posterior al contrato, adquiera características que hagan necesario su tratamiento médico. Es decir, si bien es cierto que hay padecimiento congénito o anteriores al contrato que ya desde antes de su celebración requerían intervención médica, también lo es que, en principio, es posible pensar en padecimientos congénitos o en padecimientos surgidos, en forma embrionaria, remota y potencial, con anterioridad al seguro, pero que ninguna intervención médica requerían o requirieron con anterioridad, y si estos padecimientos, por cualquier causa, se recrudecen o manifiestan con posterioridad a la expedición de la póliza, sería inicuo excluirlos de su protección. Sería absurdo, en opinión de este tribunal, exigir que las enfermedades aseguradas hayan surgido en su absoluta totalidad de elementos o causas posteriores a la póliza, sin influencia de elementos o debilidades, o padecimientos orgánicos existentes con anterioridad. Luego en estos casos debe entenderse que son padecimientos existentes en la fecha de expedición de la póliza sólo aquellos que ya en esa fecha requerían intervención médica o quirúrgica o la iban a requerir en forma inminente, independientemente de que las partes lo supieren o no, e independientemente de que se hubieran dejado de comunicar a la aseguradora dolosamente o no. Y el examen médico que la aseguradora puede o debe hacer a los asegurados, no tiene otro objeto que determinar los posibles padecimientos futuros que aparecerán por las condiciones físicas o de salud del asegurado. Y si la aseguradora no efectúa ese examen tendrá que responder de todos los siniestros que se actualicen con posterioridad, en los términos señalados en el párrafo que antecede.

PRIMER TRIBUNAL COLEGIADO EN MATERIA ADMINISTRATIVA DEL PRIMER CIRCUITO.